Fatiga
La existencia de una fatiga excesiva es un síntoma frecuente (76%) en las personas con esclerosis múltiple; esta fatiga se exacerba mucho
con el calor, lo que la diferencia de la fatiga en las personas sanas.
La fatiga es un síntoma complejo que puede ser descrita
por las personas con esclerosis múltiple como astenia o fatiga durante el
reposo, fatigabilidad o fatiga durante el ejercicio y empeoramiento de los síntomas
durante el esfuerzo.
La afectación del sistema motor se ve correlacionada con
la
existencia de fatiga, así como con problemas del sueño,
ansiedad y depresión
en algunas personas con esclerosis
múltiple.
Los mecanismos de producción de la fatiga en las personas
con esclerosis múltiple son aún desconocidos.
¿Tiene tratamiento
la fatiga?
La amantadina es el fármaco más utilizado, pero con un
beneficio limitado (no se administra por la noche por causar
insomnio). Por lo
general es bien tolerada y sus efectos
secundarios más frecuentes son: edema,
disminución en la
capacidad de concentración, nerviosismo y alteraciones del
sueño.
La amantadina puede aliviar la fatiga en la esclerosis
múltiple, aunque sólo algunos pacientes obtienen
beneficios del tratamiento.
Se han descrito resultados positivos también con la
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aminopiridina, los inhibidores de la recaptación de
serotonina (fluoxetina,
paroxetina, sertralina) y el modafinilo.
Atrofia
muscular
En
algunas ocasiones, puede presentarse atrofia
muscular (por afectación de
neuronas en la médula
espinal), que suele ser reversible.
Dolor
Es
un síntoma infravalorado. No obstante, hasta un
50% de las personas con
esclerosis múltiple pueden
experimentar alguna de las siguientes experiencias
dolorosas: neuralgia del trigémino (cara), convulsiones tónicas dolorosas,
disestesias (sensibilidad anormal) paroxísticas en extremidades, signo de
Lhermitte doloroso (sensación de calambre eléctrico en la espalda o los
miembros al flexionar el cuello) y dolor lumbar.
¿Tiene
tratamiento el dolor en esta enfermedad?
Sí.
Existen numerosos tratamientos para los distintos
tipos de dolor presentes
en la esclerosis múltiple.
-
Dolor musculoesquelético: este tipo de dolor
responde a los antiinflamatorios no
esteroideos como
en pacientes con otras patologías.
-
Dolor paroxístico (brusco): muchas personas con
esclerosis múltiplese
quejan de dolores paroxísticos y
de sensaciones dolorosas extrañas que
responden
bien a la carbamacepina, gabapentina o
pregabalina, en
las pautas habituales de tratamiento.
-
Dolor neurogénico crónico: este tipo de dolor es
especialmente difícil
de tratar y requiere en la
mayoría de casos tratamientos combinados que
incluyen analgésicos convencionales de mayor o
menor poder
analgésico por vía oral o intratecal,
antidepresivos tricíclicos y estimulación
nerviosa
transcutánea (TENS).
Los cannabinoides orales podrían
tener un papel en el
tratamiento del dolor neurogénico central de
los
pacientes con esclerosis múltiple.
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Trastornos cognitivos
La existencia de deterioro mental se relaciona con la
esclerosismúltiple cada vez con mayor certidumbre: entre el 40-70% de las
personas con esclerosis múltiple experimenta algún tipo de trastorno mental.
El
patrón de deterioro mental no es uniforme: las pruebas en las que aparecen más
alteraciones son las de memoria reciente, atención mantenida, fluencia verbal,
razonamiento conceptual, percepción espacial y visual, y las habilidades de
planificación; las facultades/capacidades menos frecuentemente alteradas son
las de memoria inmediata y remota, lenguaje y la función ejecutiva de
ordenamiento temporal.
Las personas con esclerosis múltiple presentan, además,
fatiga mental, que se manifiesta por la peor ejecución en las pruebas
psicológicas repetidas en una misma sesión; esta fatiga estaría relacionada con
los déficits que estas personas afectas de esclerosis múltiple presentan en la
velocidad de procesamiento, aunque no en la seguridad en la ejecución de las
tareas.
El deterioro mental no parece asociarse a la duración de la
enfermedad, la depresión, el curso de la enfermedad o el tratamiento empleado, pero
sí, aunque débilmente, con la discapacidad física, y es más grave en aquellas
personas afectas de esclerosis múltiple de larga evolución.
El deterioro mental es un factor determinante en la calidad
de vida de las personas afectas de esclerosis múltiple. En ocasiones, el
deterioro mental puede ser tan grave que la enfermedad puede presentar-se en
forma de demencia asociada a escasos síntomas y signos neurológicos
de otro tipo. La relación del deterioro con los hallazgos
obtenidos mediante resonancia magnética y las pruebas de neurofisiología sugieren
que el deterioro mental de la esclerosis múltiple está relacionado con la
pérdida de mielina o la pérdida axonal inmediatamente por debajo de la corteza
cerebral.
¿Tienen tratamiento las alteraciones del pensamiento, inteligencia,
memoria?
Sí. Si bien las alteraciones cognitivas no tienen
tratamiento farmacológico definido (aunque varios fármacos están en estudio
avanzado), un enfoque correcto de la situación del paciente y su familia por un
psicólogo experto puede servir de gran ayuda.
El déficit cognitivo en la esclerosis múltiple puede
beneficiarse de la rehabilitación cognitiva. En general, se dividen en dos
técnicas: entrenamiento de las habilidades funcionales y rehabilitación
orientada por procesos.
El entrenamiento de las habilidades funcionales involucra a
actividades muy concretas y se llevan a cabo en las mismas circunstancias en
las que se producirán.
Por otra parte, la rehabilitación orientada por procesos
involucra a determinados déficits de áreas cognitivas: atención/concentración,
planes motores, procesamiento visuo-espacial, técnicas de aprendizaje y memoria,
funciones ejecutivas como el razonamiento, habilidades de organización,
planeamiento y resolución de problemas.
Los programas individuales se basan en el patrón de
deterioro del paciente. Se repiten los ejercicios terapéuticos hasta que se
alcanzan unos objetivos predeterminados en cada área cognitiva.
En la rehabilitación orientada por procesos se utilizan dos
métodos:
1) la restauración, que busca mejorar la función cognitiva
deficiente;
2) la compensación, que hace uso de las áreas preservadas mediante
estrategias, ayudas externas (ej. relojes de alarmas, libro de memoria,
etiquetas) para sustituir las funciones cognitivas deficientes.
Casi siempre se utiliza una combinación de las técnicas de
rehabilitación cognitiva según el perfil cognitivo del paciente y sus demandas sociales,
de trabajo o en la escuela.
Habitualmente, el primer paso se dedica al déficit de
atención, que es de importancia en los pacientes. Se trata de entrenar las
habilidades de atención. Uno de los métodos está basado en la conceptualización
jerárquica de la atención: atención centrada, atención sostenida, atención
selectiva, atención alternante y atención dividida. Cada una de ellas se
entrena por separado con ejercicios desarrollados para tal efecto.
Los pacientes con problemas de memoria pueden utilizar
ayudas de memoria externa. Además, pueden utilizarse técnicas que se apoyan en
la memoria de procesos que está preservada y usando técnicas de pistas
evanescentes. Esta técnica permite retener la habilidad para realizar algunas
tareas concretas durante varias semanas.
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Trastornos afectivos
La alteración afectiva más frecuente es la depresión
(tristeza excesiva e inmotivada), que aparece en el 75% de los casos de
esclerosis múltiple en algún momento de la enfermedad.
Suele ser una depresión moderada
y reactiva. La euforia (alegría excesiva e inmotivada) es rara, aunque se
presenta en ocasiones.
¿Tienen tratamiento las alteraciones psicológicas?
La
alteración psicológica más frecuente es la depresión (tristeza inmotivada y
excesiva), que debe tratarse con pautas estándar. El manejo de la depresión
consiste en reconocer en primer lugar el trastorno y después en un adecuado
tratamiento psicológico y farmacológico.
El uso de los nuevos inhibidores de la recaptación de
serotonina puede ser recomendado, sobre la base de su menor número de efectos adversos.
Estos fármacos también pueden ser útiles para el tratamiento de la euforia
(alegría excesiva e inmotivada, con risa fácil) presente en algunas de las
personas con esclerosis múltiple.
Con
todo ello suelen superarse estos problemas, en la mayoría de los casos.
¿Qué es la ataxia?
La ataxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos
aprendidos: mantenerse de pie (ataxia de tronco), andar (ataxia de la marcha), coger
algo (ataxia de miembros), lenguaje (disartria atáxica).
Suele tener que ver
con disfunciones en el cerebelo.
La espasticidad produce resistencia a la movilización de los
miembros con sensación de tirantez y calambres.
Tratamiento de la ataxia
Los tratamientos farmacológicos de la ataxia incluyen
también tratamientos para el temblor.
- El clonazepam es útil a dosis bajas; su efecto está
limitado por su efecto sedante y relajante muscular.
- La isoniacida puede ser útil, pero hay que considerar que
puede causar hepatotoxicidad y polineuropatía.
- Otros compuestos utilizados o en investigación son el
propranolol, la acetazolamida y la primidona.
- La gabapentina también puede ser de interés en el
tratamiento del temblor.
Todos estos fármacos se han probado, también, para el
tratamiento de la ataxia de tronco, pero no han demostrado eficacia.
- El ondansetrón demostró eficacia cuando se administró por
vía intravenosa, pero la administración oral no corroboró su eficacia en el tratamiento
de la ataxia y el temblor.
- En casos de temblor grave invalidante, con ausencia de
respuesta farmacológica, se puede plantear llevar a cabo la estimulación
talámica y la destrucción del núcleo ventral lateral del tálamo con cirugía esterotáxica;
han demostrado beneficios variables como solución para el temblor intratable y
la ataxia.
SALUDOS CORDIALES, HASTA NUESTRO PRÓXIMO ENCUENTRO.
Dra. Judith Steinberg. Buenos Aires. Argentina
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